Prevención activa del suicidio

Introducción

La conducta suicida constituye un importante reto de salud pública a nivel global^1–5 y también en España^6–9. Aunque puede considerarse uno de los problemas más desafiantes para el entendimiento humano y la explicación científica, es también un fenómeno prevenible^{3,4,7,8,10–13}.

El suicidio puede definirse como el acto por el que un individuo intencionalmente pone fin a su propia vida^14,15. Sigue siendo una de las principales causas externas de mortalidad a nivel mundial^10,15,16. En España, a pesar de que las cifras se consideran subestimadas¹⁷, los datos récord de 2022 la colocan como la principal causa externa de muerte, muy por encima de otras como los accidentes de tráfico^7,18. En cualquier caso, más allá de las cifras, se reconoce que la mayoría de las personas que intentan o logran suicidarse no persiguen dejar de vivir, sino poner fin al fuerte sufrimiento que padecen^15,19,20. Dicho sufrimiento, se extiende más allá del individuo, ya que el drama que supone el suicidio impacta fuertemente sobre las familias y allegados y tiene importantes repercusiones a nivel social^21–26.

El término comúnmente usado es conducta suicida, un concepto bastante más diverso y complejo que la muerte por suicidio. Hace referencia a un conjunto más amplio de pensamientos y comportamientos relacionados con quitarse intencionadamente la vida^14,15,27. Los pensamientos incluyen la ideación y el plan suicidas. Los comportamientos integran la comunicación y los actos suicidas. Estos últimos, además de la muerte por suicidio, diferencian el intento de suicidio y la autolesión, que puede o no incluir intención suicida28–32. No obstante, existen diferentes definiciones, nomenclaturas y sistemas de clasificación, sin que exista un consenso general al respecto^{15,27,33–36}.

La prevención de la conducta suicida enfrenta importantes barreras inherentes a su complejidad, multicausalidad, dinamismo y heterogeneidad^5,15. Además, el fuerte estigma y los múltiples mitos que lo rodean amplifican el sufrimiento y la incomprensión, y dificultan la petición de ayuda y el conocimiento de los aspectos involucrados^37. Requiere, por tanto, empatía y una mirada integral y multinivel que pueda alcanzar a toda la población y se aleje de aproximaciones y explicaciones simplistas o unicausales38–42, como señala la evidencia científica y la experiencia nacional e internacional en torno a su prevención^7,43–52. La comunidad experta destaca que en España la prevención aún requiere avances significativos y una mayor transferencia del conocimiento desarrollado^44,53–55. Subraya, entre otros aspectos, la falta de una estrategia específica a nivel nacional^{1,3,4,7,8,42,44,47,52,56–58}.

Situación y enfoque preventivo en España

Datos y tendencias a nivel nacional

En 2022, murieron por suicidio 4.227 personas en España, un máximo histórico resultado de una tendencia al alza en la última década^64,65. Los datos provisionales de 2023 señalan un total de 3.952 muertes por esta causa¹⁸. Si bien aún pueden ser modificados, se trata de una cifra muy similar a la reportada en 2020 (3.941)¹⁸.

Diversos estudios indican que la tendencia al alza registrada podría haberse visto reforzada por un incremento en las muertes en los últimos años debido a la influencia de la pandemia, especialmente en los grupos más vulnerables^65–69. No obstante, su influencia en estas cifras aún no se comprende totalmente, ya que las tendencias varían según el periodo (confinamiento, años posteriores), edad, sexo o país^70–72. Son necesarios más años de estudio para confirmar su relación.

La tasa de suicidios en 2022 en España fue de 8,85 muertes por cada 100.000 habitantes (8,17 según datos provisionales de 2023), ligeramente por debajo de la media europea (10,2; rango 3,5-21,8). No obstante, se reconoce que las cifras están subestimadas, debido principalmente a dificultades (legales, administrativas y forenses) para determinar la causa de la muerte y registrar los suicidios y a aspectos relacionados con el rechazo social^73–76. Además, estos aspecto varían entre países, dificultando las comparaciones⁷⁷.

A nivel nacional, los hombres (especialmente entre 40 y 60 años) y las personas de edad avanzada mueren más por suicidio que las mujeres (ratio 3:1) y la población joven¹⁶, respectivamente. Sin embargo, son las mujeres y los jóvenes los grupos que más lo intentan y piensan en ello⁸. No obstante, no existen datos o estimaciones oficiales sobre intentos de suicidio u otros aspectos como ideación a nivel nacional⁶, y la comunidad experta reconoce la dificultad para establecer cálculos precisos con la información disponible^6,78,79. Aunque existen diversas estimaciones al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) apunta a que, por término medio, se producen unos veinte intentos por cada muerte (lo que elevaría la cifra a 85.000 intentos en España)3. A nivel regional, en base a los datos de 2022, Asturias y Galicia registran las tasas más altas de suicidio (12,54 y 12,19) seguidos de Canarias, Castilla y León y Cantabria (10,70-10,08). En el otro extremo, están Melilla y Ceuta (1,17 y 2,41), seguido de la Comunidad de Madrid (5,93). No se comprenden aún las causas de estas variaciones.

Existen escasos estudios respecto al impacto socioeconómico a nivel nacional^26,80. Los datos disponibles hacen referencia solo al coste de productividad perdida, que es de 2.167 millones de euros para el año 2016⁸⁰. En países de nuestro entorno, el coste total calculado, incluyendo otros parámetros relevantes como el coste sanitario^81,82, alcanza cifras tan elevadas como 24.000 millones de euros en el caso de Francia⁸². Las estimaciones a nivel europeo señalan que su costo directo e indirecto puede suponer una pérdida anual de 150 mil millones de euros⁴⁷.

Enfoque preventivo actual y marco europeo

El Pacto Europeo de Salud Mental incluye el suicidio como una de sus cinco áreas prioritarias⁸³. Las directrices europeas en torno a la prevención del suicidio se alinean con las de la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁵⁶. Algunas acciones específicas al respecto incluyen recomendaciones fundamentadas en intervenciones desarrolladas en los países miembros y el desarrollo y financiación de proyectos e iniciativas para la investigación y la prevención⁵⁶. Destacan a este respecto el modelo de estrategia multinivel para la prevención de Austria^42,84 y Bélgica, cuya implementación en otras regiones de Europa se promueve a través del plan "ImpleMental". La participación española en el mismo es de carácter local y a través de algunas comunidades autónomas⁸⁵.

La constitución española reconoce el derecho a la protección de la salud y dicta que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios⁸⁶. En España, la prevención del suicidio se incluye en la Estrategia de Salud Mental (2022-2026)⁹ y se aplica mediante los planes de acción, actualmente el 2022-2024⁴⁵. Estos planes contemplan la prevención, detección precoz y atención a la conducta suicida como línea estratégica con financiación propia. La ejecución principal recae en las comunidades autónomas⁴⁵, que actualmente cuentan en su totalidad con algún plan, acción, intervención o estrategia para la prevención del suicidio⁴⁴. A nivel nacional, se han desarrollado dentro del Programa de guías en el Sistema Nacional de Salud una Guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida (actualizada en el año 2020)^87,88 y un protocolo de manejo de las autolesiones en la adolescencia⁸⁹. Estos documentos persiguen orientar las actuaciones estratégicas y a los profesionales, si bien se desconoce cuál es su grado de implementación en la actualidad. Recientemente, el Ministerio de Sanidad ha anunciado la intención de desarrollar un nuevo Plan de Acción para la Prevención del Suicidio de carácter multidisciplinar 2025-2027⁹⁰. Por otro lado, el Senado ha puesto en marcha una ponencia de estudio sobre la salud mental y la prevención del suicidio, constituida en el seno de la Comisión de Sanidad⁹¹.

La comunidad experta y la sociedad civil valoran positivamente los avances en este área, pero señalan deficiencias. Destacan la necesidad de más recursos, la falta de datos y homogeneidad a nivel nacional, aspecto que se refleja en la fuerte atomización de estrategias y planes existentes a nivel nacional, la falta de coordinación entre ellos y la necesidad de actualización en diversos casos^{6,44,52,55,92}. Destacan también diferencias entre las regiones en el grado de aplicación de intervenciones cuya eficacia cuenta con evidencia, la importancia de una mayor alineación con los estándares señalados por la OMS y desconocimiento en muchos casos del grado de implementación en cada territorio y de evaluación los resultados alcanzados^{44,52–56,75}. Personal investigador, profesionales de la salud, intervinientes en crisis, grupos de supervivientes, sobrevivientes y personas afectadas subrayan la necesidad de una estrategia integral a nivel nacional, una herramienta considerada largamente ausente, que facilite un marco y objetivos comunes, la coordinación y la dotación de los recursos necesarios^{4,6,7,49,52,53,55,56,75,87,88,92–98}.

Un desafío complejo: entender la conducta suicida

La conducta suicida es un fenómeno especialmente complejo. De ello se derivan importantes desafíos que conviene abordar, ya que pueden actuar como barreras que dificultan su comprensión y prevención^33,34,58,73.

El estigma y la mirada social

Pensar en la propia muerte es un fenómeno profundamente humano vinculado al sentido y el propósito de la vida. De hecho, el suicidio es un acto individual con sentido social⁶. Parte del personal experto señala que considerar el suicidio como algo meramente íntimo y voluntario tiene implicaciones sobre el desinterés social preventivo. Es “su decisión” por lo que “ni sabemos, ni queremos saber”⁹⁹.

La mirada social se ha visto moldeada histórica y culturalmente por las múltiples disciplinas que se han ocupado de ello, como la religión, la filosofía, la sociología o, más recientemente, la medicina y la psicología^15,100,101. Queda así asociada a conceptos como el honor, el sacrilegio, el romanticismo, el heroísmo y patriotismo o la enfermedad, en función del momento histórico y el contexto social revisado¹⁰². Además, existen situaciones en las que la decisión de quitarse la vida, como la eutanasia o la muerte asistida, deviene de condiciones y procesos muy específicos y cualitativamente distintos (a nivel legal, personal, familiar, etc.) del que aborda el presente documento. Se trata de formas de poner fin a la vida de un mismo que no son consideradas un problema de salud pública ni admiten el marco de prevención planteado en este informe^6,101,103. De hecho, en España, los datos disponibles señalan que cuentan con respaldo social¹⁰⁴.

Por otro lado, a pesar de que se han producido algunos avances, la conducta suicida está estigmatizada y silenciada, lo que conlleva rechazo y crítica social^37,105–108. Así, se la excluye como materia de atención, cuidados o aprendizaje¹⁰⁹. La muerte por suicidio se asume, por tanto, como la peor de las muertes^7,15, lo que se refleja en aspectos como la dificultad para conocer el número real de suicidios debido a la ocultación o en un duelo que puede ser especialmente complejo²². El estigma actúa como una barrera que puede generar vergüenza, miedo al señalamiento, enjuiciamiento o exposición a preguntas insensibles y morbosas, que en conjunto limitan la petición de ayuda e incrementa el riesgo^37,110, tanto de afectados como de dolientes^{22,37,111–115}. Es, por tanto, parte de la prevención minimizar el estigma. Diversos trabajos señalan que este se extiende incluso al personal sanitario y especializado^116,117. Además, algunos estudios internacionales ponen de relieve la existencia de prácticas clínicas defensivas en torno al fenómeno en distintos países desarrollados^118–120.

Un fenómeno poliédrico: dificultades conceptuales y datos insuficientes

El estudio y prevención de la conducta suicida enfrentan limitaciones^73,121 derivadas de las múltiples manifestaciones que agrupa (ver introducción) y de algunos disensos entre la comunidad experta en torno a su terminología y conceptualización^{15,27,33–36.} Actualmente, las teorías que explican el paso de la ideación a la acción han supuesto una evolución en el marco de trabajo y el conocimiento sobre el fenómeno^{19,55,122–126}. Sin embargo, por un lado, las distintas manifestaciones no necesariamente se producen de forma lineal. Así, un intento puede producirse sin que exista apenas ideación o comunicación, especialmente en personas impulsivas^55,121,127 Por otro, aún no se comprenden bien los factores que determinan el paso de unas a otras^19,121.

En España, como en otros países del entorno^128,129, no existen datos oficiales sobre ideación o intentos. El personal experto destaca la importancia de poder contar con datos de mortalidad que se aproximen “a tiempo real” y algunos consideran escasas las variables que los acompañan^6,55,92,130. Todo ello limita la comprensión de la situación y sus determinantes.

El estudio de la conducta suicida se ha centrado principalmente en las muertes e intentos por su gran impacto. Sin embargo, el suicidio es, desde una perspectiva estadística, poco frecuente (prevalencia media global 0,014 %¹³¹, 0,008 % en España¹⁶), lo que, junto a otros aspectos^73,132–134, impone ciertas dificultades metodológicas^131,135. Por el contrario, la frecuencia de los intentos es mayor (prevalencia media del 0,79 %¹³¹) y la ideación es aún más común. No obstante, la comunidad experta estima de forma generalizada que solo en un tercio de las personas con ideación suicida se dan también actos suicidas¹³⁶.

Algunos estudios estiman que el 9 % de la población tiene pensamientos suicidas en algún momento de su vida^12,137. Existen estudios nacionales^13,138 e internacionales¹³⁹ que elevan la cifra a un 20-30 % para la población joven y adolescente. Actualmente, la comunidad experta destaca la importancia del estudio de la ideación para ampliar la comprensión del fenómeno en su conjunto, así como su manejo y prevención. Esta puede tener una función en la regulación del sufrimiento individual y las aptitudes socioemocionales para la vida, además, enfrenta menos limitaciones estadísticas que otras manifestaciones^{136,137,140,141}.

Naturaleza multifactorial, abierta, dinámica y heterogénea

La comunidad experta destaca la importancia de comprender los procesos y factores que llevan a las situaciones de sufrimiento, desesperanza o falta de propósito que caracterizan comúnmente la conducta suicida^{3,15,19,20,142–144}.

Factores relacionados, pero no causales

De forma general, se acepta que la conducta suicida surge de la interacción dinámica y compleja entre múltiples factores a nivel individual, familiar y social^{15,21,38,43,88,144,145}. Dado su extraordinario dinamismo en el tiempo (los pensamientos de suicidio pueden variar a lo largo del día o de las horas), el fenómeno está sometido a cambios repentinos y discontinuos. Además, es marcadamente heterogéneo. Los factores involucrados, que no equivalen a mecanismos causales, muestran una baja especificidad y varían entre individuos, por sexo, edad, región, aspectos culturales o en función de la manifestación de la conducta estudiada, entre otros muchos aspectos^{8,14,40,51,74,122,123}. Su existencia o ausencia se correlaciona con la presencia de conductas suicidas, pero no explican con precisión por qué algunas personas se suicidan y otras, que pueden presentar los mismos factores, no.

Por todo ello, puede decirse con bastante seguridad que nadie se suicida por una única razón, y, que además, las razones son diferentes para cada persona y están sometidas a variaciones temporales¹¹. Ante esta marcada multifactorialidad y heterogeneidad, cualquier explicación simplista o unicausal del suicidio es necesariamente reduccionista y por tanto, debe ser rechazada^38,144. Son ejemplos comunes el considerarlo el producto de un trastorno mental o asumir que la causa es un evento vital adverso concreto. En cualquier caso, no existe un consenso claro en torno a los distintos paradigmas que intentan explicar su origen y motivación^14,38,74. Todos estos aspectos dificultan la capacidad de delimitar y comprender los determinantes de la conducta suicida^14,74. No obstante, trabajos recientes desde la psiquiatría^96,146,147 y la psicología^15,142,148, entre otros^3,55,147,149, reconocen la importancia de implementar una visión de la conducta suicida y su prevención que incorpore todas sus dimensiones (Cuadro 2 y 3).

Multifactorialidad: un enfoque en evolución

Existe una extensa producción científica respecto a los determinantes de la conducta suicida y son muchos los factores relacionados examinados^88,145. Se incluyen factores psicológicos¹⁹ (Cuadro 2), biológicos^150,151 (Cuadro 3) y sociales, lo que abarca aspectos contextuales, culturales o políticos⁵⁵,152–154 (Cuadro 2). Sin embargo, más allá de la aceptada multifactorialidad, parte de la comunidad experta pone de relieve la existencia de diversas teorías y enfoques que han ido evolucionando y modificándose hasta la actualidad^{12,15,39,155,156}. Entre los paradigmas existentes, se pueden detectar diferencias que se reflejan a nivel social y asistencial^12,15,146. Se trata de divergencias en torno a la conceptualización del fenómeno o variaciones sobre la importancia y tipo de asociación que establecen con los factores relacionados y sobre su utilidad para la prevención. Conviven así marcos teóricos de corte etiopatológico^{43,143,144,157} con otros paradigmas más recientes como el denominado contextual-fenomenológico-existencial^12,15.

Los primeros se alinean con una visión biomédica y ponen el foco especialmente en aspectos endógenos del individuo, de carácter clínico o diagnóstico (fisiopatológicos, genéticos, psicopatológicos u otros)^{12,15,43,144,148,157,186,187}. Los modelos biopsicosociales, como el ya clásico de diátesis-estrés⁴³, y epidemiológicos reconocen y tratan también de integrar aspectos sociales y contextuales^{96,143,143,144,146,188}. Aunque existen múltiples modelos, estas aproximaciones se alinean generalmente con la visión epidemiológica de riesgo^{12,43,144,146}. Así, los factores relacionados con la conducta suicida (Cuadro 2 y 3) se han denominado comúnmente como factores de riesgo, que pueden ser o no precipitantes, y de protección^88,145, aunque existen múltiples formas de clasificarlos y no todos son modificables. El desarrollo reciente de los modelos psicológicos del comportamiento suicida (Teorías de la ideación a la acción, Cuadro 2) complementa la visión epidemiológica del riesgo^15,19,142. Además, parte de la comunidad experta destaca avances recientes en los modelos biopsicosociales que permiten una mejor explicación de la conducta humana^43,188.

Por otro lado, el enfoque fenomenológico de la conducta suicida pone el foco en las circunstancias de vida de la persona y en su contexto biográfico, y por tanto, también social y cultural, como base para poder comprender su sufrimiento y dotarlo de sentido^24,96,148. Conciben el fenómeno más bien como un drama existencial, resultado principalmente de los problemas que se enfrentan en la vida y el sufrimiento derivado de ello, en contraposición al concepto de síntoma, patología o algo que deba ser "curado". Este tipo de paradigma se alinea con la evidencia que señala la incapacidad de predecir con precisión el riesgo y la falta de efectividad de la prevención basada en ello^{40,131,145,156,205,206}, por lo que pone el foco en una evaluación terapéutica de la conducta suicida^{12,24,131,148,152,207}. Esta consiste en el apoyo y ayuda a las personas en crisis para enfrentar los problemas y dilemas que sus vidas les presenta, proporcionándoles los recursos individuales y sociales necesarios. En esta línea, parte de la comunidad experta enfatiza la necesidad de estudios cualitativos que traten de explicar los porqués y paraqués⁵⁵ y completen la visión cuantitativa de los modelos de riesgo y el enfoque clínico tradicional^{156,208–210}. De igual manera, resalta la importancia de la denominada humanización²¹¹ de los servicios y la atención^12,152,212. Por lo tanto, se trata de un enfoque comunitario y general que no se limita al ámbito de la salud^12,24,96,148.

El desafío de la predicción y la oportunidad de la prevención: algunos factores clave y avances

A pesar de los avances desde campos como la sociología, la psicología y la psiquiatría, se carece actualmente de pruebas, test psicológicos o biomarcadores que tenga valor clínico consensuado para la predicción de los actos suicidas^{87,96,145,207,213,214}. Además, aunque algunos modelos predictivos basados en factores de riesgo muestran una sensibilidad apropiada en sus contextos de estudio, su poder predictivo es limitado, por lo que carecen de aplicación clínica^{8,40,55,131,144,205,206,215}. A pesar de ello, el conocimiento de los factores relacionados con la conducta suicida es recomendable, ya que permiten caracterizar grupos de población especialmente vulnerables (Sección Prevención selectiva) y, desde la perspectiva preventiva, es importante minimizar el sufrimiento y los factores de riesgo y amplificar los de protección¹³⁸.

Diversos estudios señalan que la existencia de intentos previos es uno de los factores que mejor se correlaciona con la muerte por suicidio^145,216. Tras este, destacan otros como los trastornos de abuso de sustancias, especialmente alcohol¹⁴¹, la presencia de algunos trastornos mentales¹⁴¹ y la desesperanza²¹⁷. Conviene recordar que el diagnóstico no es la causa. Es decir, estos trastornos no explican la conducta suicida y la inmensa mayoría de las personas que los padecen no se suicidan^12,141. De hecho, parte de la comunidad experta señala que la relación de estos aspectos con la conducta suicida se basa en las dificultades añadidas derivadas del estigma y la deshumanización que sufren las personas que los padecen, y no tanto en el trastorno o diagnóstico per se^{12,55,156,212,218}. En cualquier caso, su correcto manejo y tratamiento es esencial para reducir la vulnerabilidad y reforzar la prevención. Actualmente, existen discrepancias significativas respecto al porcentaje de personas que presentan trastornos mentales dentro de las que se suicidan^96,141,219. Algunos trabajos señalan que los trastornos mentales más comúnmente relacionados con la muerte por suicidio son los afectivos, concretamente depresión mayor, los trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias, el bipolar y la esquizofrenia⁴³.

La investigación respecto a los factores protectores es menos extensa⁷³, pero el personal experto destaca entre ellos la importancia de la integración, el apoyo y la estabilidad familiar y comunitaria, el bienestar, el sentido de pertenencia -una persona adulta, un compañero o una amistad que se preocupa por ti-. La adaptación cultural, el desarrollo de las habilidades sociales y emocionales (como la flexibilidad cognitiva y la resolución de conflictos), el acceso a la atención médica y el cuidado integral de la salud mental son también aspectos protectores clave^73,87,88. Otros son: tener descendencia, obligaciones familiares o personas al cargo, las creencias personales, religiosas y espirituales, y los valores positivos.

En conjunto, la multifactorialidad de la conducta suicida supone dificultades en la prevención asociadas a la ausencia de un objetivo único y claro para el tratamiento y la prevención^135,220. La falta de herramientas predictivas eficaces, que no preventivas²⁰⁷, a nivel individual para identificar el quién y el cuándo^{135,145,221,222} constituye un importante desafío. De hecho, parte del personal experto destaca la importancia de avanzar hacia un manejo y prevención personalizado o de precisión y no estratificado por riesgos. Nuevas tecnologías como la inteligencia artificial o el uso de dispositivos móviles pueden permitir avances en la evaluación y comprensión de la conducta suicida que permitan abordar su naturaleza fluctuante y la variabilidad a nivel individual^135,223,224, con el fin de facilitar la intervención cuando sea necesaria^73,122.

Componentes para una respuesta integral multinivel

Dada la naturaleza multifactorial y los desafíos que presenta la conducta suicida, parte de la comunidad experta destaca la necesidad de estrategias integrales que enfoquen la prevención desde una perspectiva multinivel e intersectorial²¹, como recoge la Figura 1: los niveles agrupan las intervenciones en función del grupo de población al que va dirigida como universales, selectivas e indicadas^{43,52,57,58,246,247}; la interseccionalidad persigue capturar la heterogeneidad de los factores implicados en la conducta suicida mediante la cooperación de todas las áreas vinculadas.

La evidencia señala que cuantos más niveles y factores se integran, mayor es su eficacia²⁴⁸ y su acción sinérgica sobre las distintas manifestaciones de la conducta suicida^3,8,249,250. Algunos estudios estiman, sin que se haya podido confirmar empíricamente aún, que si todas las intervenciones basadas en evidencia se recogieran en un enfoque integral, entre el 20 % el 25 % de todos los suicidios podrían prevenirse²¹⁵.

Organizaciones como la OMS^3,4,250,251 o la Alianza Europea Contra la Depresión²⁵², gran parte de la comunidad experta^{41,47,50,53,56,58,95,246,247,249,253,254} y la experiencia en múltiples países^{42,57,248,250},254–260, respaldan modelos multinivel de alcance nacional para la prevención del suicidio. No obstante, se reconoce la importancia de mejorar el nivel de evidencia respecto a la eficacia general de las aproximaciones y algunos aspectos concretos de las mismas^{4,40,42,47,74,246,261}. Existen múltiples documentos^4,42,84,254 y algunos trabajos de consenso^47,213,262 para orientar el desarrollo de este tipo de actuaciones.

Para saber qué tipo de medidas se deben implementar, es necesario conocer la situación en la que se encuentra la población a la que van a ir destinadas, definir objetivos en base a ese análisis y considerar distintas escalas de trabajo⁷⁶. A nivel temporal, algunas medidas actúan de forma inmediata, pero buena parte de ellas promueven cambios estructurales cuya consolidación y resultados requieren de largos plazos. A nivel geográfico, el enfoque general puede ser complementando con el desarrollo de estrategias de carácter regional, más adaptadas a las necesidades locales^73,135,263.

Mejorar el conocimiento previo: situación, datos y vigilancia

La intervención temprana y el diseño y evaluación de las propias intervenciones requiere de un sistema de información robusto para poder identificar particularidades territoriales, cambios relevantes y tendencias^52,128,129. Diversos estudios subrayan la necesidad de estrategias coordinadas por instituciones y observatorios para la gestión y análisis de la información^128,264. Existen trabajos y guías con directrices para su desarrollo y la mejora en la recopilación de datos^77,264,265. España carece de organismos públicos diseñados para ello y actualmente solo se recogen datos de muertes por suicidio⁶. Desde 2006, la referencia oficial es el Instituto Nacional de Estadística, que se nutre de información suministrada por los Institutos de Medicina Legal de las diferentes comunidades autónomas⁷⁶.

Mejorar la calidad de los datos implica intervenir en varios niveles: desde ampliar el tipo de conductas suicidas registradas y el número de variables recogidas^4,254 hasta mejorar los aspectos legales relacionados con la confirmación de la muerte por suicidio^49,102. El personal experto señala la posibilidad de incluir preguntas específicas en la encuesta nacional de salud⁴⁹ para recoger información sobre intentos e ideación suicida o establecer mecanismos para recopilar de forma coordinada la información registrada por los centros sanitarios y hospitalarios al respecto. Hasta ahora, los datos disponibles provienen principalmente de estudios independientes. Además, poder integrar datos de múltiples fuentes y sectores (ver siguiente sección) puede permitir mejoras en la identificación de personas o grupos vulnerables^232,233. En cuanto a la confirmación del tipo de muerte, la autopsia psicológica es una herramienta cualitativa que puede tener una gran relevancia para entender mejor los determinantes o el porqué del suicidio. Aunque posee limitaciones reconocidas, su aplicación es de gran relevancia ya que puede permitir mejorar el diseño y desarrollo de estrategias preventivas^49,102,266. Parte del personal experto señala que su aplicación en España es muy escasa en la actualidad.

Enfoque intersectorial: políticas para un entorno protector

Las acciones y políticas públicas intersectoriales pueden contribuir significativamente a la prevención. Son necesarias para actuar sobre la naturaleza diversa y variable de los factores vinculados a la conducta suicida^{3,4,6,12,47,57,75,254,259}. Están propiciadas desde todos los niveles posibles de áreas distintas de la salud que, precisamente, repercuten sobre la salud general de la población¹⁵². Este enfoque persigue así mejorar las condiciones de vida para fomentar el bienestar y un ambiente social protector frente al suicidio^{42,57,147,152,254,267,268}, enfocándose en reducir aspectos de amplia vulnerabilidad. Algunos de los más destacados son el consumo de sustancias y alcohol, la soledad^{162,172,269–271}, las condiciones laborales desfavorables, el nivel educativo, la discriminación y el acoso, el acceso a medios letales, la desigualdad y falta de equidad o la falta de soporte económico en momentos de crisis, entre otros muchos^{8,43,47,48,58,138,152,254,272,273}.

Por todo ello, los objetivos y acciones para la prevención deben abarcar las políticas sanitarias^4,48,58, pero también integrarse en las macroeconómicas, educativas, laborales, de igualdad y derechos sociales, justicia, transporte o fomento, entre otras^{54,57,147,152,172,254,274,275}. Se trata de proporcionar los recursos individuales y sociales necesarios para enfrentar los problemas y dilemas que presenta la vida y que pueden relacionarse con la conducta suicida¹². El acceso universal al sistema de salud y los servicios y planes de salud mental se consideran medidas efectivas para reducir la conducta suicida^4,48,58,276. Sin embargo, se estima que la mayor parte de las personas que van a morir por suicidio no forman parte de la población clínica y por tanto, no está identificada en el sistema nacional de salud^8,58. Por tanto, un liderazgo compartido entre salud y el resto de las áreas involucradas para el desarrollo e implementación de las estrategias, puede ampliar la intervención sobre múltiples factores sociales modificables. Por ejemplo, la aprobación del divorcio sin consentimiento del cónyuge en un país como EE.UU. se ha relacionado en algunos estudios con una reducción de la tasa de suicidio femenino de entre el 8 % y el 16 %¹⁴⁷.

Idealmente, la comunidad experta sugiere que las estrategias nacionales de prevención del suicidio deberían promover un enfoque de "prevención de la conducta suicida en todas las políticas y por diseño”. Asimismo, deberían ser lideradas a nivel gubernamental o por ministerios especialmente designados con un mandato intersectorial, y dotarse de recursos propios, para que las responsabilidades y acciones se repartan simultáneamente entre todos los sectores¹⁵². Países como Reino Unido o Japón cuentan con ministros específicos para ello^277,278. La estrategia británica²⁵⁴, austriaca⁴², irlandesa^57,259 o australiana²⁷⁹ se consideran buenos ejemplos intersectoriales basados en un enfoque nacional o también denominado de gobierno. En España, las estrategias regionales ofrecen importantes ejemplos y experiencias que pueden ser extrapolados en el ámbito nacional o a otros territorios⁴⁴.

Intervenciones universales

La prevención universal tiene como objetivo modificar aspectos del entorno social (acceso a medios, estigma, etc.) y fortalecer la resiliencia individual (conocimiento) ya que se enfocan en factores de riesgo para toda la población, independientemente de la posibilidad individual de manifestar el problema que trata de prevenirse. Algunos estudios recientes las identifican como el tipo de herramientas menos desarrolladas en España⁵⁴.

Restricción del acceso a medios letales

Restringir el acceso y disponibilidad de medios letales es una medida con probada eficacia a corto plazo en la reducción de las tasas de conducta suicida^{4,47,48,52,71,74}.

Muchos intentos de suicidio no son planeados, implican impulsividad y existe ambivalencia en la intención, por lo que restringir el acceso a los medios permite reducir la probabilidad de llevarlo a cabo, ya que pueden funcionar como estímulo discriminativo de la conducta. Esto puede servir para "ganar tiempo", durante el cual los pensamientos suicidas se reducen y la crisis es superada⁴⁰. La evidencia empírica señala que la reducción del acceso a armas, fármacos de alta letalidad (especialmente en personas mayores²⁸⁰) y pesticidas (en zonas rurales principalmente), así como vigilar, identificar y neutralizar puntos negros permiten una prevención efectiva^{4,47,48,51,281}. Estos últimos consisten, en su mayoría, en lugares elevados, medios de transporte como el metro, tren (como señala el proyecto europeo RESTRAIL^282,282,283) u otros. El establecimiento de barreras físicas, mamparas o mensajes preventivos que incluyan medios y contactos para la petición de ayuda actúan de forma disuasoria^246,284. Los datos sobre muertes por suicidio en España recogen el medio letal, lo que puede orientar las actuaciones¹⁸.

Prevención en los contextos educativos

Se considera que los centros educativos son el lugar “natural” e idóneo para la prevención de la conducta suicida^4,285 (Cuadro 5). La comunidad experta destaca la necesidad de mejorar la validación empírica de las estrategias y evitar acciones puntuales, inconexas o ajenas al marco de la evidencia, ya que podrían ser negativas²⁸⁶. La preocupación y la necesidad de acción se extiende a todos los ámbitos educativos, incluyendo el universitario^287–289.

Para abordar los aspectos psicológicos que requiere la prevención del suicidio entre las personas jóvenes y adolescentes es esencial combinar varias estrategias de forma integral^13,290–292. Primero, una general de promoción de la salud (a nivel curricular, a través del deporte, las artes, etc.) y del bienestar psicológico. El objetivo es fomentar el desarrollo de las habilidades y aptitudes socioemocionales para enfrentar las dificultades de la vida así como otros aspectos protectores, con actividades y espacios que permitan desarrollar la "sensación de pertenencia" al grupo. Segundo, intervenciones específicas que cuenten con respaldo empírico (Cuadro 5).

Esta visión de promoción y prevención integral requiere involucrar a toda la escuela (wholeschool approach)²⁸⁵, lo que incluye profesorado, alumnado y familias, junto con actores externos al contexto educativo como sanidad, servicios sociales, administraciones o medios de comunicación. Algunos estudios estiman que abordar el absentismo, el acoso o los trastornos del ánimo en el ámbito escolar mediante actuaciones que fueran cien por cien eficaces podría prevenir un 28 %, un 22 % y un 26 % de muertes por suicidio, respectivamente, pero también otras problemáticas¹³⁸. La coordinación y trabajo en red es de gran importancia en este ámbito para un abordaje multidisciplinar y multisectorial efectivo, por lo que es importante contar con un profesional de la psicología que pueda actuar como persona de referencia^13,285,293. Este puede además prestar especial atención a los falsos positivos o el daño iatrogénico que pueda ocasionar un exceso de atención al malestar^12,286.

Algunos de los programas específicos para la prevención del suicidio más reconocidos por su eficacia y coste-efectividad²⁹⁴ son el comúnmente denominado YAM, siglas de Youth Aware of Mental health, del proyecto europeo de investigación Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE)^295–298, y Signs of Suicide (SOS)¹³⁸. Las herramientas más efectivas que los componen se recogen en el Cuadro 5. Estudios recientes señalan aquellas intervenciones activas específicas que reducen significativamente la probabilidad de ideación e intento suicida en el alumnado²⁹⁹. Su efecto estimado se equipara con la evitación de, al menos, un intento de suicidio por cada dos aulas de tamaño estándar²⁹⁹.

En España, son muy escasos los programas escolares empíricamente validados¹³, a excepción del programa YAM que se validó en Asturias (sin que hubiera transferencia posterior)¹³⁸ y, ya en fases avanzadas pero aún en proceso de evaluación, PostivaMente 2.0300, un plan de prevención escolar universal liderado por la Universidad de La Rioja en colaboración con investigadores de la Universidad de Oviedo y la Universidad Complutense de Madrid. Actualmente, el programa YAM se aplica en algunas regiones como Galicia. A nivel universitario, existen escasos programas en España^301–304 y su eficacia no ha sido comprobada, lo que refleja la importancia de acelerar las acciones en estos contextos^289,305.

Conviene señalar que algunos estudios cuestionan la utilidad de los métodos de screening destinados a detectar personas especialmente vulnerables en los contextos escolares³³⁶ (recogidos en el Cuadro 5). Recientemente, también se ha señalado que algunas intervenciones escolares para la salud mental pueden causar daños iatrogénicos^12,286. De acuerdo con estos autores, esto es especialmente relevante para los enfoques universales, en los que todo el alumnado está expuesto al mismo contenido, pudiendo ser útil, irrelevante o incluso dañino, en función de la persona. Aún no se conocen bien los mecanismos por los que esto ocurre, pero pone de relieve la importancia de evaluar las herramientas siempre de forma precisa e informar en caso de detectar efectos adversos (como en los ensayos clínicos). Es un punto de partida ético y necesario para poder avanzar y mejorar la prevención entre los más jovenes¹².

Comunicación responsable y sensibilización: medios, internet y redes sociales

No se puede prevenir algo de lo que no se puede hablar⁵⁵. Los medios de comunicación juegan un importante papel en la construcción de la realidad y tienen una importante responsabilidad en la prevención del suicidio³³⁷. Por un lado, pueden facilitar la visibilización y sensibilización⁶¹ al reducir el estigma y los mitos sobre el suicidio⁴, mejorar la identificación de señales de alerta⁶³ y la comprensión generalizada del fenómeno y los factores de riesgo⁵⁵. Por otro, la forma en que comunican sobre el fenómeno, los recursos de ayuda que ofrecen y los sucesos relacionados expuestos determinan si actúan como factor de riesgo o protector. Existe abundante evidencia que pone de relieve la existencia del llamado efecto Werther^{4,147,338,339}. Consiste en un aumento del riesgo de imitación, es decir, la probabilidad de intentos y muertes por suicidio, en los días subsecuentes a una información inadecuada. Afecta especialmente a población vulnerable, como adolescentes, y el efecto contagio se amplifica cuando involucra la muerte de personas famosas³⁴⁰. Por el contrario, el efecto Papageno, basado en una comunicación adecuada sobre la conducta suicida, actúa en sentido opuesto de forma preventiva^{4,147,338,339}. La disyuntiva aplica también en otros contextos como la comunicación institucional, redes sociales o internet.

La OMS y múltiples organismos llevan años instando a los medios y periodistas a actuar como agentes para la prevención, apoyándose en la publicación de guías que favorezcan el efecto Papageno a nivel internacional^341–343 y nacional^344,345. Estas destacan la importancia de evitar una cobertura glamourizada y sensacionalista de las muertes y referencias detalladas a los métodos de suicidio y centrar así las noticias en la pérdida y no en el hecho del suicidio para evitar el sensacionalismo y fomentar el rigor, el respeto y la responsabilidad^40,345. Es beneficioso cambiar, en definitiva, el enfoque de sucesos por el de salud⁵⁵ y, para ello, promover historias de esperanza y recuperación que normalicen el sufrimiento, prevengan el estigma y proporcionen siempre detalles sobre cómo obtener ayuda. En España, no existe un órgano externo que supervise estas prácticas y los estudios existentes indican una baja adherencia a las recomendaciones^56,346–352. El personal especializado pone de relieve también la falta de controles internos, como un redactor o editor de referencia formado al respecto. Además, algunos estudios señalan que se han realizado pocas campañas de concienciación a nivel institucional o de gran alcance en comparación con otros países europeos³⁵³.

Por tanto, la comunidad experta destaca la importancia de implementar una política comunicativa coherente y ética dentro y fuera de los medios de comunicación. También abordar todos estos aspectos en la formación académica de periodistas y comunicadores así como mediante la difusión de guías de estilo actualizadas para una mayor sensibilización del sector⁴. Tanto la sensibilización de la población general como el uso de guías para fomentar medios de comunicación responsables se consideran medidas aconsejables para reducir la incidencia de la conducta suicida, pero aún se requieren más estudios que refuercen la evidencia sobre su grado de eficacia^48,354.

En el caso de internet, grandes buscadores y redes sociales, existen algunas diferencias importantes. En la actualidad, se encuentran entre los principales medios empleados por la población para informarse, pero monitorizar los riesgos es mucho más complejo en este contexto³³⁷. La evidencia para establecer una relación con el aumento o descenso de la conducta suicida es menor que en el caso de medios tradicionales^355–360. En internet, coexisten páginas y espacios anti y pro suicidio, por lo que puede funcionar como una red de apoyo (algo que señalan proyectos en el contexto europeo, como SUPREME^361,362), como agente de cambio y protección, pero también como agente instigador³¹³.

El debate en torno a los riesgos³¹³ y las oportunidades para la prevención suicida que propicia internet sigue abierto^40,363,364, incluyendo directrices que tratan de orientar cómo presentar y discutir sobre conducta suicida en redes sociales para minimizar el riesgo^365–367. Entre los riesgos, destaca el acceso a contenidos inadecuados y que fomentan conductas perjudiciales, el uso adictivo de redes o el ciberacoso y la extorsión, entre otros muchos. Por el contrario, el ecosistema también puede brindar nuevas oportunidades para la vigilancia, identificación y prevención indicada y selectiva³¹³ (Cuadro 4). El uso de algoritmos y otras técnicas que puedan reconocer de forma automatizada conductas y contenidos de riesgo^368–371 o prosuicidio para poder actuar y la responsabilidad de las plataformas digitales al respecto están aún sometidos a diversos debates legales, técnicos y éticos^372,373. En el extremo contrario, los algoritmos de los motores de búsqueda y recomendación podrían favorecer la visibilización de contenidos o noticias desarrolladas desde una perspectiva preventiva. El personal especializado destaca también que la formación sobre conducta suicida de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad que operan en la red puede también mejorar la detección y valoración de posibles personas en riesgo.

Líneas telefónicas de ayuda gratuitas 24h

Su objetivo es contener o reducir la intensidad del sufrimiento en un momento determinado, el riesgo de conducta suicida y derivar a los servicios especializados cuando sea necesario. Se trata de una medida recomendada por la comunidad experta^3,4,58,374, pero la evidencia disponible sobre su efectividad es heterogénea y se considera insuficiente para determinar este aspecto con precisión^58,375,376.

España cuenta con una línea telefónica, de chat y en lengua de signos, el 024, promovida por el Ministerio de Sanidad desde 2022³⁷⁷. Hasta la fecha, señalan que han atendido unas 260.000 llamadas, de las cuales 12.800 fueron derivadas a urgencias y 5.668 se correspondieron con intentos³⁷⁸. Existen además varios teléfonos de ayuda de más antigüedad operados por asociaciones y organizaciones sin ánimo de lucro, como el Teléfono de la Esperanza³⁷⁹ (717003717), la fundación ANAR³⁸⁰ para la población más joven (900202010) o servicios de carácter regional o local (comunidades autónomas o ayuntamientos)³⁸¹, entre otros^63,382–384. Organizaciones profesionales como Papageno³⁸⁵ y la Red AIPIS-FAeDS³⁸⁶ son parte del amplio conjunto de organizaciones de carácter nacional o regional que ofrecen su ayuda^63,382.

Intervenciones selectivas

Actúan sobre la vulnerabilidad derivada de los factores que aumentan la incidencia de conductas suicidas respecto a la media poblacional, en un grupo de personas determinado. Se trata de factores y variables macro y micro que definen la inequidad, la desigualdad, la exclusión social y diversos determinantes sociales (demográficos, ambientales, estilo de vida y acceso a recursos, etc.)³⁸⁷.

Grupos demográficos

Según la edad, se destacan como vulnerables las personas jóvenes y adolescentes³⁸⁸ (Cuadro 5) y las personas mayores^270,389. Las últimas muestran tasas que duplican la media nacional a partir de los 70 años (cuadruplican en el caso de hombres)¹⁶, por lo que la comunidad experta destaca a nivel nacional e internacional la necesidad de reforzar la prevención en estos grupos^{270,280,389,390} . Las acciones se centran en mitigar la soledad, el aislamiento y otros factores de riesgo característicos^{49,270,271,390,391}. Además, la implementación de estrategias específicas a nivel nacional y programas para las residencias de mayores como se ha hecho en algunos países^{262,270,389,392} es un aspecto que parte de la comunidad experta señala como necesario en el contexto español³⁸⁹.

La denominada paradoja de género (común en Occidente) también es relevante y define aproximaciones diferenciadas para hombres y mujeres^393,394. Incluye subgrupos con tasas de suicidio como primera causa de muerte, como las mujeres en periodo perinatal en algunos países occidentales^395–400.

Las dificultades socioeconómicas^{253,401–404}, el nivel de alfabetización y cultural^388,388,405, o el estado civil^406–408 configuran también grupos vulnerables a la conducta suicida. Existen, además, variaciones geográficas marcadas por la tendencia de concentración del fenómeno en áreas concretas. Estas se caracterizan normalmente por su carácter rural, una población envejecida, el aislamiento y acceso limitado a recursos asistenciales^16,387. En España, algunas zonas concretas de Asturias, Galicia y Andalucía requieren especial atención, sin que realmente se conozcan los determinantes de las elevadas tasas⁴⁰⁹.

Respecto a la ocupación^405,410, las áreas profesionales con alto riesgo, como Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado o autonómicos^411–416, militares^417,418 y personal sanitario^419,420,420, necesitan estrategias específicas de prevención^418,421, debido al acceso a medios letales y su conocimiento⁴²² y el elevado estrés que padecen^423–425. Por ejemplo, según datos presentados en sede parlamentaria, en 2023, seis policías y diez guardias civiles murieron en España por suicidio⁴²⁶ y existen múltiples estudios que recalcan la necesidad de prevención entre profesionales sanitarios. Las personas en trabajos manuales y menos cualificados también muestran especial vulnerabilidad⁴⁰⁵. El debate en torno al suicidio como accidente laboral, asociado al estrés, el acoso u otras razones está abierto⁴²⁷ como señalan varias acciones judiciales en España^428,428.

Personas en riesgo de exclusión social y aislamiento

La exclusión y rechazo social conforma grupos de poblaciones que muestran una mayor presencia de factores de riesgo para las conductas suicidas³⁸⁷. Conviene además tener en cuenta que la propia presencia de conductas suicidas, sobre todo intentos (ver sección Prevención indicada)^217,387, puede motivar estos procesos sociales.

Las personas en situación de pobreza, especialmente aquellas sin hogar, muestran elevadas tasas de suicidio. Los pocos datos disponibles estiman que cerca de un 25 % de las personas sin hogar en España intentan suicidarse⁴²⁹, aunque existen razones para pensar que es más elevada^429–433.

Distintos estudios señalan que las personas LGTBIQ+ debido a la discriminación⁴³⁴ muestran una probabilidad de intento de suicidio entre dos y tres veces superior a la de la población general^435,436. Aunque existen fuertes variaciones entre estudios, países etc., algunos trabajos estiman que entre 11 % y el 20 % de la población perteneciente a minorías sexuales intenta suicidarse⁴³⁷. La cifra puede ascender al 30-50% en personas transexuales^438–441. Los porcentajes de personas que muestran ideación son aún mayores en estos grupos de población. También necesitan programas de atención específicos por su mayor vulnerabilidad y elevadas tasas de sucidio³⁸⁷ la población reclusa^442,443, en privación de libertad o al recuperarla, y aunque existen escasos datos al respecto en el contexto español, algunos trabajos internacionales señalan también algunas minorías racializadas y personas migrantes^444–446.

Víctimas de violencia

Incluye a quienes han sufrido situaciones traumáticas y de violencia, tanto víctimas como perpetradores, en contextos como la familia, la escuela o el trabajo. La violencia puede ser psicológica, emocional, física o sexual y concretarse en el ámbito intrafamiliar, en el maltrato infantil, a personas mayores o mujeres, el acoso laboral, escolar o sexual^387,447,448. Por ejemplo, estudios recientes en España señalan que la violencia psicológica y de control, así como el miedo a la pareja, influyen en el pensamiento e intento suicida de las mujeres⁴⁴⁹.

Enfermedad y dolor crónico, adicciones y trastornos mentales

Múltiples grupos vulnerables se configuran en torno al estado de salud⁴³. Por un lado, destacan la presencia de enfermedades y dolor crónico y discapacidad^387,450,451. Por otro lado, la población con trastornos mentales (ver secciones El desafío de la predicción y la oportunidad de la prevención y la de Tratamientos especializados) y adicciones son también especialmente vulnerables.

En España, el mayor número de atenciones en urgencias por intento de suicidio se produce durante fines de semana y bajo los efectos del alcohol y/o drogas recreativas, cuyo consumo en población menor preocupa cada vez más⁷⁹. Los datos en España señalan que pueden actuar como factores precipitantes⁴⁵². Se estima que el consumo de alcohol previo de forma general se da en gran parte de las muertes por suicidio y de los intentos, si bien existen fuertes variaciones entre estudios en la cifras concretas⁴⁵³. La relación entre ambos factores es ampliamente reconocida^454,455, aunque existen variaciones culturales entre países asociadas a la forma de consumo^456,457. La prevención de los trastornos por abuso del alcohol y otras adicciones comportamentales, se considera una medida eficaz para reducir las conductas suicidas^{453,456,458–460}.

Reducir la vulnerabilidad: intervención comunitaria y los gatekeepers o guardianes

La prevención en estos contextos requiere minimizar los factores que generan vulnerabilidad y amplificar los protectores³⁸⁷. El apoyo y cooperación social son esenciales para ello^{440,461–463}. Entre los objetivos, está mejorar la visibilidad de los grupos y la complejidad de sus realidades para sensibilizar a la población general, reducir el estigma, y favorecer los procesos de integración social. Su abordaje admite intervenciones psicológicas y sociales, especialmente a nivel comunitario, que además facilitan el acceso a servicios especializados^{50,252,438,440,463–469}. Por tanto, cobra gran relevancia la labor del personal de servicios sociales (educación y trabajo social, normalmente, y psicología), que sostienen psicológicamente a cientos de miles personas en España⁵⁵. Además, la formación de guardianes o gatekeepers, las líneas y servicios de ayuda especializados para los colectivos vulnerables e instrumentos como el asociacionismo¹⁵² y los grupos de ayuda mutua configuran la respuesta en este nivel de prevención³⁸⁷.

La presencia de gatekeepers en la intervención comunitaria consiste en la formación de personal clave de servicios sociales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado o autonómicas, bomberos y bomberas y personal farmacéutico para la población general. Incluye también la formación de figuras en contacto con grupos específicos de población, como personal dedicado a los cuidados, educación o sanitario^8,52 e, incluso, familiares y allegados de personas en riesgo⁴⁷⁰. En EE. UU., algunas iniciativas en los grupos más desfavorecidos están recurriendo a la formación de pares, inspirándose en el modelo ·”un banco compartido”, friendship bench en inglés, y otras experiencias de salud pública de corte comunitario^471,472. En ellas, personas que pertenecen a la propia comunidad desfavorecida y saben cómo vivir en ese contexto son formados e interaccionan con sus vecinos en espacios comunitarios (públicos u otros como barberías, lavanderías, etc.) para proporcionar ayuda y comprensión, y dirigirlos hacia los servicios que puedan requerir.

La presencia de gatekeepers se ha probado en poblaciones militares, religiosas, escolares, personal sanitario y en la población general con resultados positivos⁵⁸, aunque se necesita más evidencia sobre su eficacia individual^47,48,88,473–475. Además, la formación del personal sanitario es especialmente relevante (ver siguiente sección).

Intervenciones indicadas: atención en crisis y el sistema de salud

Las intervenciones indicadas se enfocan sobre las personas que ya muestran conductas suicidas. Entre ellas, un intento de suicidio previo es el factor conocido más correlacionado con una posible muerte por esta causa. Además de a este, las intervenciones indicadas se dirigen a otros factores como los trastornos mentales y las adicciones, la ideación suicida, las enfermedades físicas crónicas, la discapacidad o los antecedentes familiares de suicidio⁵². Existen diversos documentos de consenso y sobre el tipo de intervenciones prioritarias para dar respuesta a estas necesidades^87,213 y su eficacia^43,48,74,98.

Las intervenciones indicadas más efectivas para prevenir el suicidio se relacionan con una adecuada evaluación, seguimiento y aplicación de tratamientos psicológicos específicos a cada caso^{4,43,48,74,98}. Para llevarlas a cabo, es importante un desarrollo organizativo y financiero que permita implementar equipos sanitarios que puedan cumplir las múltiples funciones que requieren estas intervenciones, en distintos servicios, como urgencias o atención primaria²¹³. Además, el personal especializado indica que puede mejorarlas y fortalecerlas significativamente la creación de una red que pueda orientar la aplicación y evaluar la efectividad de las estrategias asistenciales de forma homogénea en el territorio .

Actualmente, existen modelos para la integración de la prevención y manejo de la conducta suicida en el sistema de salud^{255,476–478}. Sin embargo, la comunidad experta señala deficiencias en el sistema español que deben ser percibidas como retos en el terreno⁴⁷⁸. De forma transversal, la disponibilidad de recursos y especialistas de salud mental en el sistema público (cuyos escasos datos disponibles sugieren que España se ubica por debajo de la media europea) y la falta de coordinación entre servicios o con otros sectores relacionados, son aspectos clave que pueden dificultar los avances necesarios^{55,56,479–483}. De forma más específica, entre otros factores, parte del personal experto destaca algunas deficiencias derivadas de la fragmentación y falta de continuidad asistencial en el sistema sanitario y de cuidados que impiden estrategias preventivas eficaces^55,478.

Formación de todo el personal sanitario

Algunos datos a nivel internacional⁴⁸⁴ y nacional^392,485 sugieren que una importante parte de las personas que fallecen por suicidio acuden a consulta médica de atención primaria y otros entornos no psiquiátricos en los 30 días previos a su muerte, la mayoría si se consideran los doce meses previos. Aunque se trata de datos que no pueden generalizarse, ya que fluctúan entre estudios, regiones y factores como la edad o el tiempo, reflejan la importancia de actuar en distintos niveles asistenciales y de considerar la prevención de la conducta suicida como un objetivo compartido por todo el ámbito sanitario²¹⁹.

Numerosos estudios indican que la capacitación del personal sanitario en todos los niveles reduce la ideación, intentos y mortalidad suicidas^{51,88,486,487}, aunque se necesita más evidencia para confirmarlo^8,48,87. A nivel nacional, el personal experto califica este tipo de acciones de necesarias^6,55,478. También señala que el abordaje de la conducta suicida debe incluirse en la formación de los especialistas en salud mental y otras disciplinas implicadas en España^6,55. Aunque parte de la comunidad experta señala que la formación específica de postgrado en España ha aumentado recientemente (aspecto muchas veces desconocido), otra, destaca que grados genéricos como Psicología carecen en su mayoría de formación específica al respecto en sus programas⁶.

Intervención e intervinientes en crisis

Constituye el primer eslabón asistencial en la relación de ayuda urgente. Normalmente, esta se dirige a personas en máximo riesgo en el aquí y en el ahora, a alguien que está tratando de materializar su decisión de quitarse la vida, por lo que puede requerir acciones de rescate inmediatas^488,489. Se trata de un contexto en el que no se cuenta con los recursos propios del ámbito sanitario y que puede suponer, en algunas ocasiones, riesgos directos para los propios intervinientes^488,489 como bomberos o Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado^{102,488–492}. Su objetivo final es entregar a la persona afectada al personal interviniente del área de la salud y, muchas veces, comunicarse y mediar con los familiares^488,493,494. En su conjunto, implica mecanismos de intervención semiestructurados que incluyen la acogida, el acompañamiento y apoyo del afectado y allegados⁴⁸⁸ y atención especializada psicológica^488,493 y/o médica⁴⁹⁴.

El personal experto señala la importancia de establecer protocolos de actuación (existen diversos ejemplos locales⁴⁹⁵) en todo el territorio que se ajusten a las características de la situación y sus riesgos⁴⁹². Por un lado, ya que no se corresponde con un problema de desorden público, requiere definir las competencias y mejorar la coordinación entre los intervinientes. Por otro, se considera una potencial situación crítica para este personal, ya que puede resultar afectado. Se hacen por ello necesarias acciones de afrontamiento individual del estrés y formación específica respecto a la conducta suicida para reforzar la resiliencia de todo el personal interviniente, así como mejorar la capacidad de intervención y comunicación con familiares y allegados^49,55,491, una demanda ampliamente extendida entre estos sectores.

Evaluación de la conducta suicida: del riesgo a la evaluación terapéutica

Consiste en evaluar la conducta suicida de una persona que accede al sistema de salud y, en función de ello, establecer el tratamiento y las pautas a seguir. Aunque existen varios niveles, de forma general, son las personas con intentos previos^216,217,387 (con variaciones por letalidad del medio, impulsividad, crisis suicida activa, etc.), las que más preocupan. Se trata de una cuestión de gran importancia, dada la alta probabilidad de repetición en las semanas siguientes tras un intento^{455,496–500}. Aunque existe una importante variabilidad entre estudios, algunos señalan que el 16 % lo reintenta y entre el 0,5 % y el 2 % muere por suicidio en los seis meses siguientes^498,499, si bien el riesgo considerable se extiende hasta tres años tras el intento⁴⁹⁸. En España algunos estudios indican que la evaluación no es un aspecto rutinario ni sistematizado en urgencias ni en atención primaria^38,478. También señalan la necesidad de implementar protocolos específicos y sistematizar y mejorar la evaluación en el sistema español^55,478. Existen visiones algo diferenciadas en cuanto al cómo, el cuándo y el dónde y el para qué de la evaluación, que se alinean con diferentes conceptualizaciones del fenómeno (Sección Un desafío Complejo).

Respecto al cómo, la comunidad experta señala la entrevista clínica como el mejor método para la evaluación^477,501. Adaptada a los objetivos y necesidades del contexto clínico, conviene que incluya una valoración conductual, de riesgo y contextual-fenomenológica. Las escalas estándar y distintos tipos de cuestionarios validados⁴⁰ pueden usarse de forma orientativa en atención primaria o urgencias, junto a estrategias breves⁵⁰², como “kits rápidos” basados en esquemas simples de preguntas⁵⁰³. Las nuevas tecnologías pueden también abrir nuevas oportunidades para la evaluación^{504,504–506} (Cuadro 4).

En torno al cuándo y dónde, parte del personal experto destaca la importancia de la evaluación sistemática en todas las personas que llegan a urgencias y muestren señales de alerta^{74,262,507–511}. Es conveniente que las personas con historial suicida en el último año reciban una evaluación integral (clínica y toxicológica, factores personales, información de los familiares cuando sea posible) y sean derivadas al especialista²¹³. Sin embargo, algunos estudios señalan la escasa evidencia sobre la eficacia de ampliar la evaluación, dada su limitada capacidad predictiva^51,75,487. Esto, unido a limitaciones en los recursos disponibles, cuestiona las decisiones clínicas basadas en predicciones de alto riesgo^156,205,207.

Desde esta perspectiva, la tarea en la evaluación no sería tanto predecir el riesgo de suicidio, sino llevar a cabo una evaluación terapéutica. Esto implica buscar la forma más efectiva de prevenirlo y generar una atención que promueva la continuidad de cuidados, evitando el desamparo de la persona y sus familiares^{131,205,207,213}. De hecho, para parte del personal experto la evaluación y la intervención son procesos indisociables⁵⁰¹. Se trata de un momento clave para lograr que la persona sienta que se encuentra en un entorno seguro, lo que se puede favorecer con una relación terapéutica basada en la aceptación, la confianza, el acompañamiento y el apoyo^{15,207,213,512}. En la misma dirección, es aconsejable la toma de decisiones colaborativas con pacientes y familiares, incluyendo la formulación de decisiones anticipadas, en torno al tratamiento y la hospitalización^213,477. Todos ellos son aspectos que pueden además favorecer la adherencia a los tratamientos e indicaciones, algo que suele ser complejo^213,477.

Cadena de atención y seguimiento

El seguimiento que constituya una relación de ayuda y la supervisión de las personas con conductas suicidas que están en contacto con profesionales clínicos o sanitarios se considera una parte central de la prevención. La falta de coordinación y la fragmentación asistencial entre servicios (tiempo para citas con especialistas, entre citas, etc.) o entre niveles de atención, la ausencia de un referente dentro del personal responsable de la asistencia y el momento del alta, con o sin ingreso hospitalario, definen momentos de gran riesgo de reintento suicida. En consecuencia, la existencia de protocolos específicos y un itinerario o cadena de atención continua y coordinada, que incluya el acompañamiento de un especialista^{3,4,478,513,514}, es una medida efectiva y eficaz en la reducción del reintento y la muerte por suicidio^{48,255,477,478,509,513,515,516}. Tras el alta, entre las medidas eficaces, está la adopción de un plan de seguimiento y seguridad (proactivo, con múltiples citas programadas a corto plazo y con visión a largo plazo incluyendo contactos informales como emails, llamadas, etc.)^255,516, como el denominado Código de riesgo suicida⁵¹⁷. Este debe incorporar un enfoque multimodal a largo plazo de los tratamientos más efectivos (ver siguiente sección), además de apoyarse en el cuidado continuado a nivel comunitario²¹³.

Tratamiento especializado de la conducta suicida

Algunos estudios señalan que la asistencia especializada en servicios de salud mental es una de las medidas más efectivas en la prevención del intento y la muerte por suicidio entre las personas que entran en contacto con los servicios de salud⁵⁰. La comunidad experta destaca la importancia de tratar la conducta suicida como un problema independiente y centrar el esfuerzo terapéutico en ello, independientemente de los trastornos subyacentes, si es que existen^55,73,187 (Cuadro 4). El acceso a un tratamiento correcto de los trastornos, o de otros problemas de salud, es de gran relevancia para reducir la vulnerabilidad y evitar que actúen como factor de riesgo^4,48,58,276.

Los principales tratamientos psicológicos que resultan efectivos como estrategia a medio-largo plazo en la mitigación de la ideación y conductas suicida están ampliamente descritos^{11,40,74,87,508,518}. En España, parte de la comunidad experta destaca la importancia de garantizar el acceso urgente y continuado a tratamientos psicológicos específicos en el sistema de salud⁴⁷⁸. Por otro lado, las intervenciones breves, como contactos con las personas, telefónicos o por correo, refuerzan el seguimiento y la intervención psicoeducativa tras una crisis suicida⁷⁴ y son fáciles de implementar con un bajo costo⁵¹⁸. Incluyen estrategias para respuestas inmediatas y a largo plazo. Entre ellas, el denominado "plan de seguridad"^519,520 destaca por la mayor evidencia sobre su eficacia^74,213,255.

Las intervenciones psicoeducativas, destinadas a mejorar la comprensión y habilidades para el manejo y prevención del fenómeno, pueden dirigirse tanto a pacientes como a su entorno²¹³. Pueden mejorar la adherencia a los planes y tratamientos, aunque aún requieren de más investigación⁵²¹. En España, existe en la actualidad un ensayo clínico dedicado a valorar la eficacia de los planes de seguridad⁵²² y algunos trabajos sobre seguimiento telefónico e intervenciones psicoeducativas han obtenido niveles de eficacia dispares, lo que se puede asociar con la heterogeneidad con que se implementan estas estrategias, por lo que son necesarios más estudios^{87,496,521,523–525}.

El uso de la farmacología en el suicidio es complejo^73,87,88,148. Existen pocas alternativas y datos disponibles y no hay un consenso generalizado respecto a algunos tratamientos existentes^213,477. No obstante, se recomienda su utilización en personas que hayan recibido diagnósticos como depresión, especialmente depresión mayor, trastorno bipolar y esquizofrenia⁴⁰. Su uso está vinculado al propio tratamiento del diagnóstico subyacente. Sin embargo, recientemente, algunos estudios proponen el uso de fármacos que pueden actuar a corto plazo directamente sobre la conducta suicida para reducir la ideación en situación de crisis y urgencias, como la ketamina^{87,213,512,526,527}. Su efecto a largo plazo no está probado. Distintas guías y estudios recogen recomendaciones específicas sobre los fármacos indicados^40,43,87,88 y la necesidad de considerar los avances recientes al respecto para dotar a los especialistas de las mejores herramientas disponibles^95,213.

Posvención: el cuidado de las personas supervivientes y afectadas

Si la prevención falla, se debe ofrecer apoyo a quienes están más cerca de la persona que ha fallecido por suicidio, llamados comúnmente supervivientes, como parte de una estrategia integral de prevención de la conducta suicida^{21,22,528–530}. Se trata de una experiencia traumática que puede repercutir gravemente en las personas allegadas²². Muchas de estas personas sufren las consecuencias del estigma y sienten silenciado su sufrimiento e invisibilizada su pérdida^115,531,532.

Aunque el duelo por suicidio pueda entenderse como un proceso normal de reconstrucción y readaptación a la pérdida, la evidencia señala que las reacciones que genera pueden ser cualitativamente diferentes a otros tipos de duelo^{22,529,533,534}. Puede generar el denominado “duelo complicado o prolongado”, de carácter patológico^535–537, que va acompañado de problemas psicológicos y, en los casos más graves, de riesgo de suicidio^538–540. El estigma, el tabú, el secreto, la incomprensión y, a veces, la culpa o el trauma derivado del hallazgo del cuerpo pueden relacionarse con este tipo de procesos^531,534,539.

La posvención engloba un amplio conjunto de intervenciones con finalidad preventiva y terapéutica^{22,49,529,541,542}. Puede decirse que comienza durante la intervención en crisis, que probablemente suponga uno de los momentos más duros y de mayor impacto en la vida de los familiares y allegados. Este aspecto, pone de nuevo de relieve la necesidad de preparación de todo el personal interviniente^488,530. Las personas supervivientes reclaman una intervención especializada inmediata, que informe sobre los recursos disponibles y facilite la petición de ayuda de los dolientes y su acceso temprano a la atención y las terapias especializadas (cuando sean necesarias) mediante el seguimiento, asesoramiento y acompañamiento^{22,87,532,541}. La comunidad experta destaca la importancia de que los familiares o allegados reciban esa información por escrito y por parte del personal especialista involucrado. Destacan también las estrategias comunitarias, como los grupos de ayuda y apoyo durante el duelo, y otras aproximaciones profesionalizadas, como los grupos terapéuticos de duelo^{22,87,541,542}. En cualquier caso, diversos trabajos señalan la necesidad de seguir reforzando la evidencia en torno a la eficacia de las terapias y programas de posvención^{22,529,542,543}, considerada aún escasa, especialmente en algunos grupos vulnerables como menores⁵⁴³.

La comunidad experta recalca que, en España, las estrategias de apoyo, cuidado, seguimiento y atención que requiere la posvención se llevan a cabo en su inmensa mayoría por parte de asociaciones de supervivientes y otras organizaciones de profesionales especializados^21,22,55. Pone de relieve la urgencia de incorporar la posvención en las estrategias de prevención del suicidio, la importancia de reforzar los recursos destinados a las organizaciones que desarrollan la posvención en la actualidad y la necesidad de incorporar a la cartera de servicios de sanidad, servicios sociales y resto de sectores involucrados intervenciones dedicadas a la misma^22,528, como ocurre en Australia o Reino Unido, entre otros países^529,544.

Las actuaciones no necesariamente deben ceñirse al ámbito clínico y a los supervivientes, pueden extenderse también a otras personas que se ven afectadas, como amistades, compañeros de clase, relaciones laborales o personal sanitario e interviniente^{488–490,493,494,545}. En este sentido, existen al respecto guías para intervenciones posventivas en contextos específicos como los educativos^287,546,547, el laboral⁵⁴⁸, etc.

Una responsabilidad compartida

Avanzar en la prevención del suicidio y el desarrollo de política públicas requiere la participación y colaboración de todos los involucrados: poderes públicos, personal experto e investigador, medios de comunicación, cualquier otro sector relacionado y la participación social^56,259.

A pesar de que existe un importante cuerpo de conocimiento sobre la prevención de la conducta suicida^4,57,250, la comunidad experta señala que la prevención aún requiere de avances científicos, recursos y herramientas de gestión que permitan mejorarla y amplifiquen su potencial^{4,6,21,55,56,95,246,247}. Así, un elemento clave es la necesidad de ampliar el conocimiento respecto a la efectividad de las intervenciones, para poder mejorar y guiar las estrategias^50,51,55,246. Por ello, es necesario evaluar empíricamente el grado en que se implementan, las dificultades existentes para ello y los resultados que producen^{4,55,56,76,250,549}. Conviene que dicha evaluación se enriquezca en base a criterios socioeconómicos (coste de inacción, coste-efectividad, etc.) y se establezcan incentivos para mejorar las estrategias^550,551. Se trata de aspectos cuestionados o señalados como carentes en el marco nacional en estudios recientes^44,52,53,56 y reclamados por la comunidad experta y sociedad civil para una prevención más efectiva^{6,13,43,55,92,95,135}.

Por otro lado, el diálogo para el desarrollo de políticas públicas dedicadas a la prevención de la conducta suicida requiere una mirada plural que incorpore a los múltiples sectores interrelacionados (salud, educación, economía, etc.), medios de comunicación, personal experto (intervinientes, sanitarios, investigadores, etc.) y sociedad civil (asociaciones de supervivientes, sobrevivientes, organizaciones profesionales, etc.)^{3,4,6,21,47,55,56}. Por tanto, fomentar su participación y reconocer su experiencia valiosa en comités, grupos expertos y otros procesos para el desarrollo de políticas públicas, puede reforzar una visión integral de la prevención y facilitar el soporte social^6,76,87,152. Además, a nivel social, la concienciación para reducir el estigma y el tabú, puede facilitar la prevención y actuar como un incentivo que motive la acción pública en torno a la conducta suicida. Es importante promover la reflexión individual sobre cómo, desde el ámbito personal o profesional de cada uno, se puede contribuir a reducir el dolor, fortalecer vínculos y ofrecer esperanza.

La prevención del suicidio es, más que ninguna otra cosa, una cuestión que interpela al conjunto de la sociedad con el objetivo de poder generar esperanza a través de la acción¹³⁸.